MODELLO DI CONSENSO INFORMATO

PER ADULTO CAPACE

 

INSERIMENTO PRESSO IL CEIS  S. CRIPINO

RESPONSABILE:  D. ALBERTO  CANUZZI

 

GENERALITA’ DEL PAZIENTE

PAZIENTE………………………………………..………………………………………

NATO A………………………………………………………………………………………

IL……………………………………………………………………………………………

CF……………………………………………………………………………………………

INVIATO DAL SERT…………………………………………………………………

 

DESCRIZIONE DELLA SITUAZIONE CLINICA

( CARTELLA  ALLEGATA ) – (allegato A)

 

DESCRIZIONE SINTETICA DEL TRATTAMENTO

( PROGRAMMA PROPOSTO ALLEGATO )   (allegato B)

( Regolamento Interno )    (allegato C )

EVIDENZE       ( allegato D) 

-EVIDENZA ED AFFICACIA DEL PROGRAMMA PROPOSTO

-EVIDENZA DI PROGRAMMI ALTERNATIVI  

-CONSEGUENZE DEL NON TRATTAMENTO   

 

DICHIARAZIONE del paziente in merito all’informazione ricevuta:

 

Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………………………………

Dichiaro di essere stato informato adeguatamente circa i benefici del Programma terapeutico Progetto Uomo del CeIS S. Crispino e i rischi prevedibili nel continuare a fare uso di sostanze negative.

Dichiaro di essere stato informato circa le possibili complicazioni nel continuare ad usare sostanze negative.

Dichiaro di essere stato informato circa programmi alternativi propostomi per affrontare lo stato di tossicità.

 

 

Firma del paziente…………………………………………………………………………………………………

 

 

 

DICHIARAZIONE sulle modalità di somministrazione del Consenso Informato  :

 

Io sottoscritto ho avuto il tempo di porre all’operatore…………………………………………

Tutte le domande che ho ritenuto più opportune riguardanti l’intervento propostomi.

Sono stato informato di poter revocare il mio consenso in qualsiasi momento dell’iter terapeutico

Dichiaro di aver ripetuto allo stato operatore ,con parole mie, le informazioni sopra ricevute ,dimostrando di avere compreso il significato delle informazioni ricevute dall’operatore di accoglienza.

 

 

Firma del paziente………………………………………………………………………………………………….

 

 

DICHIARAZIONE  del paziente di essere a conoscenza delle possibilità di revocare il consenso informato:

 

Io sottoscritto dichiaro di aver ricevuto informazioni sulla possibilità di rifiutare in qualunque momento il trattamento per il quale ho precedentemente espresso il consenso

 

Firma del paziente……………………………………………………data………………………ora……………

 

Firma dell’Operatore……………………………………………………………………………………..

DISPOSITIVO  finale  e firme di acquisizione consenso informato :

 

Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………………………..

Capace di intendere e di volere, ed in grado di comprendere la lingua Italiana, avuto adeguato tempo per leggere e riflettere sul presente modulo scritto, sulle informazioni riportate e su quelle integrate su mia richiesta e ricevute da parte dell’operatore

 

Acconsento  liberamente al programma terapeutico  propostomi

 

 

Firma del paziente………………………………………………….

 

Firma dell’operatore ……………………………………………….

 

 

 

Non –Acconsento al programma propostomi

 

 

Firma del paziente………………………………………………………………

 

Firma dell’Operatore…………………………………………………………..